Bronquiolitis

Un esquema rápido para urgencias:

Clínica: Lactante con catarro de vías altas 24-72h previas, que comienza con dificultad respiratoria progresiva, tos seca, febrícula o fiebre y rechazo tomas.

1. FR gravedad: <6 S de vida en Oct-Nov, Enf crónica pulmonar., Cardiopatías congénitas, inmunodef, premtaturidad, Enf neurom y metab.
2. Expl: Inspec: taquipnea, tiraje, torax hiperins y aleteo nasal. AP: hipovent, espir alargada, estertores finos disem, sibilancias y roncus dispersos.

Score Wood-Downes mod

Punt	Sibil	Tiraje	FR	FC	Vent	Cian osis
0	No	No	<30	<120	Simétrica Buena	No
1	Final Esp	Subcostal Intercostal	31-45	>120	Simétrica Regular	Si
2	Toda Esp	Supraclav. Aleteo nasal	46-60		Muy Disminuida
3	Insp + Esp	Supreesternal + Intercostal	<60		Tórax silente

Leve:1-3 ptos.  Mod:4-7 ptos.  Severa: 8-14ptos.

Diagnóstico: CLINICO. Las exploraciones comp. son para: gravedad, complicaciones o DD:

1. Rx tórax: Hiperinsuflación y áreas dispersas de condensación/atelectasia.

2.       No es necesario Dx etiológicos. Recomendable VRS en inmunodep o enfermos graves.

3.       Gasometría: Valorar severidad, dif respiratoria imp, somnolencia e hipoxemia mantenidas.

4.       Hemograma y RFA en función del caso

5.       DD: Laringotraqueitis, asma, neumonía bacteriana, inf por C.Trachomatis, tos ferina, cuerpo extraño en vía aérea, aspiración por RGE, FQ.

Tratamiento:

1. Medidas generales: Hidratación y nutrición: si oral, tomas fraccionadas. Oxigenación: O2 si Sat<93%. Si gafas max 2L/min, si mascarilla min <4L/min. Elevación cabecera. Lavados nasales con SSF.
2. Adrenalina nebulizada: 1.5cc+3cc de SS hipertónico al 3%.
3. B2-Inhalados: En >6m dosis de prueba nebulizada 0.03cc/kg +3cc SS hipotónico al 3%.

Criterios de ingreso:

1. Formas moderadas-graves: Taquipnea 60-70rpm, hipoxemia (SatO2<92% con FiO2 ambiente), acidosis resp con retención de carbónico(pO2<60, pCO2>45), rechazo tomas o deshidratación>5%, Wood-Downes>5
2. Valorar ante presencia de FR.

Criterios de ingreso en UCIP:

1. Clínicos: Alt nivel conciencia, Score>7, apneas que precisan estimulo, empeoramiento brusco o alto riesgo de deterioro agudo.
2. Gasométricos: SatO2<91% con FiO2>0.4, pCO2>60, pO2<60, pH<7.1.

Tratamiento en urgencias:

-Si leve: Alta y tratamiento domiciliario con medidas generales.

-Moderada/grave: Valorar criterios de ingreso, si no cumple, realizar ensayo con broncodilatadores y reevaluar a los 30 min.

Palivizumab: 15mg/kg im mensual durante endemia si: EPC, Prematuros: <28SEG con <12m de vida, 28-36SEG con <6m de vida. C congénita compleja en <2a. Inmunodeprimidos.

fFFuente:

1-Protocolos de urgencias infantil de HUVA.

2-Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 5ª Edición.

Estenosis hipertrófica del píloro

El viernes en la guardia llegó un lactante de 35 días con vómitos de 7 dias de evolución.
Le habían cambiado la leche 2 veces y seguía vomitando, no se le veía desnutrido, pero los padres referían irritabilidad e inquietud desde entonces. los vómitos no eran proyectivos, lo cual me despistó, pero al comentarlo con la adjunta de guardia me indicó que en medicina las cosas no son blancas o negras, y le hicimos el estudio para la estenosis hipertrófica del píloro, saliendola ecografía diagnóstica.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

Esta enfermedad es mas frecuente en varones y primogénitos. Es de causa probablemente multifactorial (disposición genética y factores ambientales). Se ha asociado con la administración de eritromicina para el tratamiento y prevención de la tosferina en los primeros 15 días de vida y con la administración de macrólidos a la madre durante el embarazo y la lactancia.

Clínica
De comienzo entre las 3-6 semanas de vida. la presentación clásica consiste en vómitos proyectivos inmediatos tras las tomas, alimenticios, no biliosos, con hambre continua posterior. Puede asociarse a ictericia. La palpación de la oliva pilórica no es frecuente, con mas facilidad de detección si el paciente acaba de vomitar.

Diagnóstico:
El diagnóstico suele ser de sospecha por la clínica, para confirmarlo tenemos diferentes pruebas y determinaciones analíticas.
La prueba de imagen de elección es la ecografía: piloro elongado >15mm, con pared muscular engrosada >3mm. Si las medidas estan en el límite, repetir la ecografía en las siguientes 24-48 horas.
En la Rx de abdomen vemos distensión gástrica con escaso gas distal.
El tránsito digestivo superior y la endoscopia se reservan para pacientes en los que la ecografía no es concluyente.
Analíticamente encontramos una alcalosis hipoclorémica hipopotasémica, pero suele ser tardía.

Tratamiento:
El tratamiento es quirúrgico, y se realiza una vez que se hayan tratado la deshidratación y los trastornos hidroelectrolíticos. La técnica de elección es la pilorotomía de Ramstedt abierta o por laparoscopia. Pueden existir vómitos postoperatorios secundarios al edema del píloro producido por la propia incisión.








Fuente: Maanual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 5ª Edición.

El camino

Hicimos el curso de urgencias hace 2 semanas, y al finalizar tuve la sensación de que había aprendido muchísimo, sensación que en las guardias se ha disipado. La pediatría es tan grande que no creo que ni en estos 4 años aprenda ni un 20% de lo que aprenderé el resto de mi vida profesional.

Pero estas 2 semanas me han servido para mucho, cada dia que vuelvo del hospital estoy mas contenta, tanto con el camino que he elegido, como con los compañeros que me han tocado, no he tenido ni una duda que al instante no haya sido resuelta, por un adjunto o por un compañero de residencia.

¿Por qué he elegido este camino?

Supongo que todo empezó el día que decidí que me gustaba la medicina. Tendría unos 11 años y estaba en un grupo Scout, habíamos pasado del grupo de los pequeños, donde nos lo hacían todo, al de los mayores (o así lo creíamos nosotros), donde ya pasabamos a tener "responsabilidades", y yo elegí el botiquín. Era algo que había visto toda la vida en mi casa, con mi padre y me gustaba, nos cosía cuando nos hacíamos alguna herida, nos vendaba si nos caíamos, me gustaba eso.
Y despues de ese verano poniendo tiritas a mis compañeros decidí que quería ser médico.

El porque decidí hacer pediatría vendría despues, con las prácticas. 
En las practicas de 4º de medicina me tocó estar en neonatología y me gustó bastante, pero tambien hice las prácticas de cardiología y me encantaron, ahí empece a pensar en que sería al acabar la carrera.
Al año siguiente me fui de erasmus y las practicas de pediatría allí eran 7 semanas rotando por diversos servicios, tuve compañeros que me enseñaron muchas cosas  y luego estaban los niños, que se reían de mi por lo mal que hablaba italiano una persona mayor y fueron ellos gracias a los que mejoré mi italiano porque me corregían sin vergüenza, y me encantó la espontaneidad que tienen los niños, y el ver como pasaban de estar malos y alicaidos cuando los ingresaban, a llenos de energía y ganas de reir cuando salian por la puerta. 


Y esa fue mi razón, el ver como los niños recuperan la sonrisa gracias a nuestros cuidados y esfuerzo.